氏名        
英語表記    
所属        
身分・学年   (学振特別研究員の方は明記してください)
連絡先住所 
            〒 
            
TEL               FAX   
E-mail       (半角英数で記入)

出席日      月 日 〜 月 日   (会期 ６月２９日(火) 〜 ７月２日(金)）

旅費補助の希望  
     不要
     要   (科研費を持っている方は、原則、御遠慮ください)
          収入の有無  無給 有給
宿舎予約
     不要
     要   (希望宿舎、宿泊日、性別を記入してください)
          希望宿舎： 北白川学舎  基研にまかせる
          宿泊日：    月 日夜 〜 月 日朝 まで 泊 
          性別：     女  男

講演希望   
     無
     有   (題目、要旨を記入してください)
英語での発表
     不可
     可   
     どちらでもよい

       題目(英語の題目もつけてください)
       

       要旨(もしあればhep番号もつけてください)
       

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